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1. Auftraggeberangaben (Kontaktperson)
Familienname
Verwandtschaftsgrad zu der zu betreuenden Person
1.2 Angaben zur betreuungsbedürftigen Person 
Familienname
Leben im Haushalt der zu betreuenden Person weitere Personen?
2. Formelles
Wählen Sie den Rechnungsempfänger aus: *
Rechnung an Kontaktperson:
{text-13} {text-12}
{text-14}
{text-15} {text-16}
Rechnung an betreuungsbedürftige Person:
{text-18} {text-17}
{text-19}
{text-20} {text-21}
Wählen Sie den Vertragspartner aus: *
Vertragspartner ist Kontaktperson:
{text-13} {text-12}
{text-14}
{text-15} {text-16}
Vertragspartner ist betreuungsbedürftige Person:
{text-18} {text-17}
{text-19}
{text-20} {text-21}
An welche E-Mail-Adresse soll die Rechnung versendet werden?
3. Betreuungsmodell und Pflegegrad
Ab wann soll die Betreuung stattfinden?
Tragen Sie hier die gewünschte Betreuungsdauer ein
4. Gesundheitszustand (1/4)

Bestehende Krankheiten

Sind Allergien bekannt?
Herz-Kreislauferkrankungenz.B. zu hoher/niedriger Blutdruck, Herzrhythmusstörungen, Herzschwäche, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz
4. Gesundheitszustand (2/4)
Ist die zu betreuende Person bettlägerig?
Muss die zu betreuende Person gelagert werden?
Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen?
Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer vom Bett in den Rollstuhl?
Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit?
Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen?
Muss die zu betreuende Person nachts auf die Toilette gehen?
Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten?
Leiden andere im Haushalt lebende Personen an ansteckenden Krankheiten?
4. Gesundheitszustand (3/4)
Beweglichkeit
Geisteszustand
Hörvermögen
Sehvermögen
Toilette

Welche Hilfsmittel werden benötigt?

4. Gesundheitszustand (4/4)
Werden regelmäßig Medikamente eingenommen?
Ist derzeit ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?
Hält die zu betreuende Person üblicherweise eine Mittagsruhe?
Hat die zu betreuende Person Schlafprobleme?
5. Soziale Situation (1/2)
Kann diesen Interessen und Hobbies noch nachgegangen werden?
Kommen zu der zu betreuenden Person Therapeuten wie z.B. Ergo-, Physio-, Musik- oder Beschäftigungstherapeuten oder professionelle psychologische Betreuer oder psychologisch onkologische Betreuer?
Gibt es Geschwister, Kinder, andere Verwandte oder Freunde, die sich um die zu betreuende Person kümmern und regelmäßig in Kontakt mit dieser sind?
5. Soziale Situation (2/2)

In welcher Entfernung wohnen die Angehörigen der zu betreuenden Person?

Nikotin
Alkohol
6. Gewünschte Leistungen

A. Hauswirtschaftliche Versorgung

B. Nachtarbeit (z.B. Getränke, Toilettengang)

C Angaben zum Haushalt

Einkaufsmöglichkeiten vor Ort
Kann dem Personal ein separates Zimmer zur Verfügung gestellt werden?Die Leistung kann nur erbracht werden, wenn der Betreuerin/dem Betreuer ein eigenes Zimmer zur Verfügung gestellt werden kann.

Zimmerausstattung für die Betreuungskraft

7. Ihre Wünsche bezüglich des Personals
Geschlecht
Pflegeerfahrung
Führerschein erforderlich
Rauchen
Kochkenntnisse
Sprachkenntnisse:
Freizeit der Betreuungskraft (nach Absprache):

Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass unvollständige oder unrichtige Angaben ggf. zu Mehrkosten oder sogar einer fristlosen Vertragskündigung führen können.

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Kontakt

Patrycja Rönnefarth
Steinmetzstraße 23, 12207 Berlin
Telefon 030. 70093802
Mobil 0163.1441763
info@pflegeausleidenschaft.de

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Es macht mich glücklich, täglich zu erleben, wie viel Lebensqualität auch im hohen Alter und trotz gesundheitlicher Einschränkungen möglich ist.

 

Patrycja Rönnefarth

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